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玉醫(yī)信息

2010年玉醫(yī)信息第二十期

點擊次數(shù): 1671 信息來源：作者: 編輯: 發(fā)布時間：2010/7/1

第二十期（總第479期）

　　　　　　　　　　 二○一○年七月一日

學習《侵權(quán)責任法》維護醫(yī)患合法權(quán)益

　　《侵權(quán)責任法》于7月1日正式實施。當天下午，我院在行政會議室專門召開全院科主任座談會，探討如何理解和應用該法的“醫(yī)療損害責任”。會議對醫(yī)療損害責任條款進行了詳細解讀和分析，并結(jié)合我院醫(yī)療行為中存在的問題，特別強調(diào)規(guī)范病歷書寫、完善患者知情同意告知、強化醫(yī)患溝通，以及依照法律法規(guī)、規(guī)章制度和診療規(guī)范，約束醫(yī)務(wù)人人員醫(yī)療行為。同時要求全院職工要認真學習和貫徹該法，維護醫(yī)患合法權(quán)益。

　　《侵權(quán)責任法》醫(yī)療損害責任，作為民事侵權(quán)基本法律制度的重要組成部分，首次載入該法中，內(nèi)容在第七章，共11條，主要體現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療倫理、醫(yī)療產(chǎn)品損害及歸責原則、患者權(quán)益保護、醫(yī)療機構(gòu)免責與權(quán)益保護等五方面。

　　為了幫助大家理解醫(yī)療損害責任有關(guān)條文的基本含義，本刊查閱相關(guān)資料將其解讀整理出來，與大家共同學習。

　　一、醫(yī)療技術(shù)損害及歸責原則

　　1.1　只要有過錯有損害，醫(yī)療機構(gòu)就要承擔賠償責任。

　　《侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。”

　　依照本條規(guī)定，醫(yī)療侵權(quán)責任的歸責原則由過錯推定原則改為過錯責任原則，即醫(yī)療侵權(quán)責任的認定，醫(yī)方適用“有過錯即有責任，無過錯即無責任”原則。

　　醫(yī)療侵權(quán)主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，而且損害后果是在診療活動中產(chǎn)生的，損害是由于侵權(quán)主體的過錯造成的，損害結(jié)果與醫(yī)療行為必須構(gòu)成因果關(guān)系。

　　損害指的是按本法規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應承擔侵權(quán)責任的患者損害，不包括實施正常的醫(yī)療行為無法避免的患者損傷或者功能障礙。

　　依照本條規(guī)定，人民法院審理醫(yī)療損害賠償案件，將以本條作為裁判依據(jù)，而不再適用《醫(yī)療事故處理條例》關(guān)于以構(gòu)成醫(yī)療事故為賠償責任的必要條件的規(guī)定。

　　1.2　未盡到相應診療義務(wù)造成損害的，要承擔賠償責任。

　　《侵權(quán)責任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任?！?/DIV>

　　是否在診療活動中盡到與當時醫(yī)療水平相應的診療義務(wù)，將是法院在案件審理中進行考量的重要內(nèi)容。未盡到與當時醫(yī)療水平相應的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)要承擔賠償責任。

　　但“當時的醫(yī)療水平”如何界定？醫(yī)療水平本身就是不好確定的因素，各地各級醫(yī)院的醫(yī)療水平難以統(tǒng)一。有律師指出，“當時的醫(yī)療水平”并不僅僅指某個醫(yī)生個人的醫(yī)療水平或本院的醫(yī)療水平。如果某個醫(yī)生不能決斷就應及時請求會診；如果本院不能解決就應在對患者負責的前提下，積極聯(lián)系其他力量或轉(zhuǎn)院治療。

　　1.3　醫(yī)療機構(gòu)違法、違規(guī)，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。

　　《侵權(quán)責任法》第五十八條第（一）項規(guī)定：“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，給患者造成損害的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。”

　　結(jié)合第五十四條的規(guī)定，在此情況下，只要能夠證明醫(yī)療機構(gòu)的行為違反了法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，而患者因此受到了損害，完全不需要任何鑒定就可直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，醫(yī)療機構(gòu)就應當承擔責任。醫(yī)療機構(gòu)要想推翻過錯推定結(jié)論，必須提出反證證明自己沒有過錯，否則應承擔賠償責任。

　　但目前各醫(yī)院、學會都有診療規(guī)范，執(zhí)行哪個不明確。因此需要相關(guān)部門進一步明確規(guī)定，使所有醫(yī)生都知道哪些應該做，哪些不應該做。

　　二、醫(yī)療倫理損害及歸責原則

　　2.1　經(jīng)患方簽字的告知書、同意書成為法定證據(jù)，不可被鑒定替代。

　　《侵權(quán)責任法》第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任?！?/DIV>

　　該條的根本是保障患者的知情權(quán)，它解釋了三個問題：1、什么情況下需要取得患者同意；2、要說明的內(nèi)容是什么。當一種疾病有多種治療方案，又互有優(yōu)劣的時候，醫(yī)生應該告訴患者有什么選擇，讓患者從自身利益最大化的角度來做選擇；3、說明的對象首先是患者，如有的情況不宜向患者說明的，則應向患者的近親屬說明。

　　在以往的醫(yī)療損害賠償案中，法院往往只認由醫(yī)學同行組成的醫(yī)學會進行的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，判決結(jié)果也只以醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為依據(jù)。

　　《侵權(quán)責任法》將證明這些義務(wù)的書面證據(jù)，包括知情同意書、告知書、其他經(jīng)患方簽字認可的病歷記載等，作為證明醫(yī)務(wù)人員是否盡到“前款義務(wù)”的必要證據(jù)，故不再需要通過鑒定來認定。

　　只要醫(yī)療機構(gòu)拿不出上述書面證據(jù)，就足以認定醫(yī)療機構(gòu)未盡到“前款義務(wù)”，造成損害的，醫(yī)療機構(gòu)就要承擔賠償責任。即規(guī)定了法律責任，醫(yī)生沒有盡到義務(wù)，沒有損害，不承擔責任；但是沒有盡到義務(wù)，有損害，就需承擔責任。

　　2.2　緊急情況下醫(yī)方有單方行醫(yī)權(quán)，有不得拒絕搶救的義務(wù)。

　　《侵權(quán)責任法》五十六條對此作出了規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施?！?/DIV>

　　這條規(guī)定從人道主義出發(fā)，賦予了醫(yī)療機構(gòu)在緊急情況下的特殊行醫(yī)權(quán)，避免了家屬簽字和及時搶救之間的矛盾，排除了醫(yī)療機構(gòu)拒絕搶救的借口。同時，在緊急情況下及時搶救生命垂危的患者，也成了醫(yī)療機構(gòu)不可推卸的法定義務(wù)。

　　2.3　醫(yī)療機構(gòu)對患者的隱私負有保密的義務(wù)。

　　《侵權(quán)責任法》第六十二條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權(quán)責任冶。

　　侵害隱私權(quán)的主要方式有兩種，一是泄漏隱私權(quán)，二是未經(jīng)患者同意公開患者的病情及健康資料。對于這一切，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員都對患者負有保密義務(wù)。

　　侵害隱私權(quán)必須造成損害的才承擔責任，大多表現(xiàn)為精神損害。在本法第22條規(guī)定“只有造成他人嚴重精神損害的，被侵權(quán)人才可以請求精神損害賠償”。請求精神損害賠償?shù)闹黧w是直接遭受醫(yī)療侵害的本人，賠償金數(shù)額可參考《關(guān)于確定民事侵權(quán)損害賠償責任若干問題的解釋》第10條。

　　三、醫(yī)療產(chǎn)品損害及歸責原則

　　醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量損害，患者可直接向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。

　　《侵權(quán)責任法》第五十九條規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償?！?/DIV>

　　《侵權(quán)責任法》的規(guī)定，使醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量損害賠償與《合同法》及《產(chǎn)品質(zhì)量法》的規(guī)定相統(tǒng)一，擴大了患者追償?shù)呢熑螌ο?，?guī)定了醫(yī)療機構(gòu)對其向患者提供的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷及輸入患者體內(nèi)血液的合格性負有先行賠償義務(wù)。

　　這樣規(guī)定一是強化了醫(yī)院的醫(yī)療耗材管理，二是為患者維權(quán)提供了便利。

　　四、患者權(quán)益保護

　　4.1　拒絕提供或隱匿偽造篡改銷毀病歷，就是過錯。

　　《侵權(quán)責任法》第六十一條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對客觀病歷資料有按照規(guī)定填寫并妥善保管的義務(wù)；醫(yī)療機構(gòu)有根據(jù)患者要求提供查閱、復制的義務(wù)?！?/DIV>

　　對于這些病歷資料，首先，醫(yī)療機構(gòu)不能隱匿；其次，醫(yī)療機構(gòu)必須要按照規(guī)定填寫；再次，醫(yī)療機構(gòu)必須妥善保管；最后，在患者提出要求的時候，醫(yī)療機構(gòu)必須向患者提供查閱、復制服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)不履行這些義務(wù)，就是過錯。有過錯、有損害，就應承擔賠償責任。

　　這些客觀病歷包括院住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。

　　《侵權(quán)責任法》第五十八條第（二）、（三）項規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料，患者因此受到損害的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。”

　　今后，凡醫(yī)療機構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料，而患者在診療中受到損害的，法院就可以直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，并判決醫(yī)療機構(gòu)承擔責任。

　　4.2　醫(yī)療機構(gòu)負有不得實施過度檢查的義務(wù)。

　　《侵權(quán)責任法》第六十三條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查?！?/DIV>

　　本條是針對當前社會上比較關(guān)注的“過度檢查”而設(shè)立的。這項規(guī)定擴大了對就診患者的保護力度和范圍，加強了對醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范和約束，對于控制和降低醫(yī)療費用過高的問題，具有十分重要的意義。

　　該條中“不必要檢查”，醫(yī)學界普遍認為標準很難界定，一般是以“不違反診療規(guī)范”為前提，診療規(guī)范必須通過一定的程序來認定，讓醫(yī)生心里有數(shù)。

　　五、醫(yī)療機構(gòu)免責與權(quán)益保護

　　5.1　三種情況下醫(yī)療機構(gòu)可以免責。

　　《侵權(quán)責任法》第六十條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任：

　　（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；

　?。ǘ┽t(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

　?。ㄈ┫抻诋敃r的醫(yī)療水平難以診療。

　　醫(yī)療機構(gòu)單純因患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療，由于在搶救生命垂危的患者等情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)，由于受當時醫(yī)療水平限制難以診療等原因，即使存在患者受損害的后果，醫(yī)療機構(gòu)可免責。

　　5.2　醫(yī)方合法權(quán)益受法律保護的權(quán)利。

　　《侵權(quán)責任法》第六十四條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任?！?/DIV>

　　這一條主要是禁止“醫(yī)鬧”，但現(xiàn)實意義很有限，僅從意識精神層面作了規(guī)定，對行為則沒有具體的規(guī)定。“合法權(quán)益受到法律保護”還體現(xiàn)在其他單行法中，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條、《護士條例》第33條、《治安管理處罰法》第23條等。另外，“法律責任”不僅是民事責任，還包括行政責任和刑事責任。