【健康報】院長說 慢病醫(yī)防融合在玉環(huán)如何實現(xiàn)

浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團院長 董寅

作為國家慢病協(xié)同管理體系6 家試點示范單位之一，浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團以慢病管理為突破口，以數(shù)字化為支撐，形成了“預防+ 治療+康復”三位一體的醫(yī)防融合服務模式，構建了慢病防控閉環(huán)管理體系。因健共體建設成績突出，被浙江省委省政府通報表揚。

繪制疾病地圖

玉環(huán)市蘆浦區(qū)常住人口 25224 人，目前在管高血壓患者 1925 人，糖尿病患者 729 人，65 歲以上老年人2680 人。依據(jù)今年的疾病地圖，蘆浦分院的心血管、內分泌、消化、兒科疾病患者數(shù)量較多，集團就在蘆浦分院設置了4 個全專聯(lián)合門診，由總院安排固定的專家在蘆浦分院坐診。

2018 年，玉環(huán)市在全省率先啟動疾病地圖繪制，動態(tài)研究市域內外住院患者疾病信息，建立區(qū)域疾病風險預判模型，精準規(guī)劃醫(yī)療資源配置。

近兩年，玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團在五家分院設立全專聯(lián)合門診和家庭醫(yī)生團隊，并設立肺部腫瘤、胃腸腫瘤、創(chuàng)傷骨折、臨床康復等14 個專病?？婆R床診療中心，發(fā)揮總院引領作用，讓患者主動留在市域就診?？傇汗才蓪＜以诜衷鹤\ 2000 多人次。2020 年，分院向上轉診人次同比增長83.33%，總院向下轉診人次同比增長19.45%。

建信息化集成平臺

張先生患有2 型糖尿病5 年，一直在玉環(huán)市人民醫(yī)院國家代謝性疾病管理中心就診，通過手機App 上傳三餐前后血糖值。App 可智能分析監(jiān)測結果，還會將高值預警提醒發(fā)送給專管醫(yī)生，及時采取干預措施。

玉環(huán)市人民醫(yī)院探索對糖尿病患者進行線上線下全程管理，設有院內、院外及患者自我管理系統(tǒng)，用戶數(shù)據(jù)更全面、詳實、連續(xù)，有助于監(jiān)測個人健康狀況和制定管理方案。醫(yī)院、科室和醫(yī)生運用移動工具，提高了醫(yī)療服務效率，在管理好患者的同時，也提高了患者自我管理的能力和信心。

此外，集團建成了信息化統(tǒng)一集成平臺，總院、分院使用同一套信息系統(tǒng)，推進臨床診療和居民健康數(shù)據(jù)平臺的整合，實時抓取市域內高血壓、糖尿病患者數(shù)據(jù)，重點對就診機構、就診次數(shù)、就診時間、康復情況等10 余項重要指標進行監(jiān)測，動態(tài)掌握市域內慢病診療、分類管理、康復等情況，監(jiān)測居民慢病危險因素，進行防控和預警。

推出“醫(yī)療延伸服務包”

陳先生在玉環(huán)市人民醫(yī)院進行了永久心臟起搏器植入術，康復出院需要定期復查，他選擇了“心臟起搏器術后6 個月的延伸服務包”。出院后1 周復診，主管醫(yī)生進行心臟功能評估，指導藥物治療；術后第1、3、6 個月，由?？漆t(yī)生進行隨訪，6 個月內有健康問題可隨時咨詢?？漆t(yī)生，并由家庭醫(yī)生負責健康評估與宣教等。

集團以高血壓、糖尿病和慢阻肺等常見病、多發(fā)病為抓手，推出了“醫(yī)療延伸服務包”，打造慢病多學科診療路徑，建成國家標準化代謝性疾病管理中心，實現(xiàn)集團總院與分院糖尿病“一站式、標準化”管理。

集團建立縣域慢阻肺規(guī)范管理中心，開展雙肺篩查項目。從去年10 月起，為轄區(qū)慢阻肺患者和從集團出院的慢阻肺患者，提供免費肺炎、流感疫苗接種，以降低感染風險，減少患者急性加重的次數(shù)?；颊叱鲈汉螅謱⒑罄m(xù)診療規(guī)劃“打包”，由?？漆t(yī)生、護士和家庭醫(yī)生共同負責，探索基于健共體的慢病全程管理長效機制。

發(fā)揮“一家人”優(yōu)勢

王珠燕是玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團海山分院的院長，也是一名中醫(yī)師。自 2020 年 11 月起，她每周三在大麥嶼分院坐診。健共體集團臨床檢驗中心“ 一體化”建設后，海山分院的檢驗人員統(tǒng)一在總院檢驗科上班。

集團發(fā)揮“一家人、一本賬、一盤棋”的優(yōu)勢，實行全員崗位管理。按照“一院一策”的原則，推進集團內不同分院間人員流動。總院管理人員到分院任職，整合分院人員，實現(xiàn)人員統(tǒng)籌使用。集團以薪促融合，分院到總院上班的，可參照總院標準發(fā)放，總院到分院上班的，總院予以一定補助，提高醫(yī)務人員工作積極性。

同時，集團創(chuàng)新醫(yī)保支付方式改革，實現(xiàn)醫(yī)?；鸾y(tǒng)一支付，出臺集團基金結算辦法、差異化支付制度， 薪酬與醫(yī)保制度改革同步進行，結余基金經(jīng)考核后獎勵給家庭醫(yī)生， 讓家庭醫(yī)生成為健康和醫(yī)保的“ 雙重守門人”。

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